資生堂 ライフクオリティー ビューティーセンター Shiseido Life Quality Beauty Center

文字サイズ
標準
拡大

お問い合わせフォーム(医療従事者の方)

メールでのお問い合わせは下記の入力フォームからお問い合わせください。
尚、ご入力いただきました個人情報は(株)資生堂にて適切に管理するとともに
当社よりご連絡をさせていただく場合があります。
(※必須項目はすべて埋めてください)

ご連絡先Eメールアドレス
(※必須)

※必ず半角英数字でご記入ください。 (例)hanako@shiseido.co.jp

お名前
(※必須)
姓 (例) 資生堂
名 (例) 花子
お名前(カタカナ 全角)
(※必須)
姓 (例) シセイドウ
名 (例) ハナコ
ご意見、ご感想、ご要望
(※必須)


恐れ入りますが、ご所属を必ずご記入くださいますようお願いいたします。
また資料の送付先は、ご所属先に限らせていただきます。

ご所属先名称(大学・医療機関)・科名
(※必須)
ご所属先住所
(※必須)
郵便番号

※半角数字でご記入ください。(例) 104-8010

都道府県名
市区郡
町村・番地
電話番号
(※必須)

※市外局番から半角数字でご記入ください。(例) 03-0000-0000

FAX番号
(※必須)

※市外局番から半角数字でご記入ください。(例) 03-0000-0000